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孫其新教授談:李可老中醫的附子用量煎服法 -九牧林醫家

互聯網 2021-02-28 03:24:05

孫其新教授談:

李可老中醫的附子用量煎服法

九牧林醫家導讀:李可老中醫到目前為止救治各類病人數萬人,特別擅長治療各類疑難雜癥、急危重癥和癌癥等絕癥,許多病癥都被西醫宣布為不治之癥,許多病人都被西醫下了病危通知,有的因為病勢嚴重被西醫拒絕收治,這些人都是有案可查的,但在李可老中醫的治療下,他們都轉危為安,并成功康復。??? 李可創制的破格救心湯,附子一晝夜用到600克,而他實際用量最多達 750克,成功救治各類均被現代西醫院認為不治或絕癥的病人。

孫其新教授談:附子用量煎服法--李可學術思想探討

????附子是中藥四帥之一。李可創制的破格救心湯,附子一晝夜用到600克,而他實際用量最多達 750克。這樣看來,探討附子的用量和煎服法,就成為同道所關注的話題?,F根據其68則醫案,整理出以下內容:1“傷寒論”附子用量煎服法?1.1附子用量?????仲景是古代醫家中最善用附子者,“傷寒論”113方,其中20方用附子。李可認為,考“傷寒論”四逆湯的原方,生附子1枚,約合今之20克(附子大者為 20?30克),假定生附子之毒性與藥效是制附子之兩倍以上,則傷寒四逆湯類方所用附子相當於現代制附子40?60克(附子大者為 60?90克),而歷代用四逆湯僅是原方的1 / 6?1 / 10。以這樣的輕量,要救生死於頃刻,誠然難矣(3404頁)。四逆湯原方在用法中指出,強人大附子1枚;而通脈四逆湯,通脈四逆加豬膽汁湯之附子均為大者1枚,相當於制附子60?90克,這是經方用藥的本來面目。?1.2附子煎服法?????首先是藥與水之比例:經筆者初步統計,傷寒之附子劑 19方(除烏梅丸),其湯劑中藥劑量按經方基礎有效量(以原方折半計量為準)計算,藥與水之比例最低者為 1:6,為通脈四逆湯;最高者為 1:26,為麻黃附子細辛湯,其藥與水之比例平均值為 1:10。其次是煎煮時間:筆者考四逆湯類方用於救急,所用的應為鮮附子(如生地瓜),這既容易浸泡,又易煎煮,故加水少,恆為 600毫升,文火煎煮半小時左右(煎取220毫升,分2次服);其它制附子劑,加水1200?1600毫升,文火久煎,煎煮1個半小時左右。而比較特殊的是麻黃附子細辛湯,因麻黃先煎去沫,故加水較多,為 2000毫升,煎煮時間 2小時左右。最後是煎服法:附子劑均煎煮1次,煮取200?600毫升左右,每次服110?200毫升;其頓服者1方,為乾薑附子湯;分2次服者6方,為四逆湯類方,分3次服者10方,為附子湯等;分4次服者一方,為真武湯。?二李可附子用量煎服法?????李可創制的破格救心湯,其附子用量為 30?100?200克,已突破了經方的劑量,故其對附子又增加了3條安全措施:①配伍:凡用附子超過 30克時,不論原方有無,皆加炙甘草60克,即可有效監製附子毒性;②文火久煎:附子劑用於慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2?3次服,煎煮時間 1個半小時左右;③武火急煎:危急瀕死心衰病人,使用大劑破格救心湯時,則開水武火急煎,隨煎隨灌(70頁)。以上3條只是原則性的,具體作法如下:?2.1附子用量?????李可之全書附子案70餘則,根據病證的輕重而選擇不同的劑量。主要分為以下幾種情況:①輕者為陽虛,附子為小劑 10克:所謂“陽虛”,僅見陽氣某一方面不足,如缺乳案之五更瀉(95頁),膝關節積液案之夜尿頻多(251頁);小兒酌減為 3?5克,如嬰兒黃疸案(84頁)。附子用小劑者17例,佔總數的24.3%。②稍重為陽衰,附子為平劑 15?30克:所謂“陽衰”,是陽氣衰弱的證候群,臟腑功能均受到不同程度的損害。如產後陰黃案之脾腎陽衰,寒濕充斥三焦(173頁)。附子用平劑者7例,佔總數的10%。③重者為隱性心衰,格陽,戴陽證,附子為平劑 30克:李可認為,凡亡陽竭陰端倪初露,隱性心衰的典型證狀出現(如動則喘急,胸悶,常於睡中憋醒,畏寒肢冷,時時思睡,夜尿多,以及無痛性的心肌梗塞之倦怠乏力,胸憋自汗等),急投破格救心湯平劑 30克(6頁)。筆者注意到,對於格陽,戴陽證,李氏恆用附子30克,如陰盛格陽案(187頁),肺心病戴陽案(23頁)。附子用平劑 30克者33例,佔總數的47.1?%。④甚者亡陽,心衰重癥,附子為中劑 45?90克:李氏認為,凡亡陽竭陰之格局已成,重癥心衰,急投破格救心湯中劑(6頁)?。如脈管炎合併心肌下壁梗塞案之附子為 60克(64頁)。附子用中劑者2例,佔總數的2.9%。⑤危者垂死心衰,附子為大劑 100?200克:李氏認為,破格救心湯用大劑,可挽垂絕之陽,救暴脫之陰。凡內外婦兒各科危急重癥,導致心衰休克,現代醫院已下發病危通知的垂死病人,以及中醫之五臟絕癥和七怪脈絕脈等必死之癥,只要心跳未停,一息尚存者,急投本方大劑,可1小時起死回生,3小時脫離險境,一晝夜轉危為安(5頁)。如無脈垂死案,破格重用附子150克,武火急煎隨煎隨灌,終於 1小時後起死回生(3頁)。附子用大劑者11例,佔總數的15.7%。?????從中可以看出,李可之附子用量,是很嚴格的。他對附子應用,分為陽虛,陽衰,格陽,亡陽,垂死之5個等級(6372頁)。這是迄今為止,關於附子證最系統的辨證,應當引起中醫界的重視。其中附子用平劑(30克),中劑(45?90克),是與“傷寒論”四逆湯類方治格陽,亡陽證之附子用量基本吻合的。至於附子用大劑,那是用於古代之五臟絕癥和七怪脈絕脈等必死之癥,即現代西醫下病危通知書的垂死病人,是對前人和現代醫學的突破。只有這樣客觀地分析其附子用量,用於哪些新領域去解決世界性醫學難題,最後也就“見怪”不怪了。?2.2附子煎服法?????首先是藥與水之比例:附子30克者5例,恆加水1500毫升,藥與水之比例最低者為 1:3.5,如休息痢案(149頁);最高者為 1:12,如足心發熱案(236頁),其藥與水之比例平均值為 1:7。附子60?200克者,加水2000毫升者5例,藥與水之比例最低者為 1:2.3,如肺間質纖維化案(32頁);最高者為 1:3.5,如肺間質纖維化案(29頁),其藥與水之比例平均值為 1:3.1。附子90?200克,加水2500毫升者3例,藥與水之比例最低者為 1:2.5,如布魯氏桿菌病急性心衰案(11頁);最高者1:3.5,如血栓閉塞性脈管炎案(65頁);其藥與水之比例平均值為 1:3.1。其次是煎煮時間:用於慢性心衰,附子30克加水1500毫升者,煎煮時間 1個半小時左右;附子60?200克加水2000毫升者,煎煮時間 2小時左右;附子90?200克加水2500毫升者,煎煮時間 3小時左右。用於垂死心衰,附子用大劑則加開水 1500毫升,武火急煎,煮沸一刻鐘後,隨煎隨灌。最後是附子的煎服法:附子劑均煎煮1次,用於慢性心衰,文火煮取500毫升左右,日分2?3次服;用於垂死心衰,則開水武火急煎,隨煎隨灌,晝夜連進。?從中可以看出,李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆湯類方用生附子治亡陽急癥,加水600毫升,煎煮半小時左右。李氏用制附子大劑治垂死心衰,加開水 1500毫升,武火急煎,1小時起死回生。仲景用制附子劑,則加水1200?1600毫升,文火久煎1個半小時左右;李氏治慢性心衰,附子30?100??200克,則加水1500?2000?2500毫升,文火久煎1.5?2?3小時左右。二者之附子劑,均煎煮1次。這些精細之處,最宜深究。?3關於附子久煎的思考?????李可用附子重劑治慢性心衰,多加水在2000毫升,久煎在2小時左右。由於煎煮費時,給患者帶來心理壓力和生活不便,也使其弟子心有餘悸不敢效法。為了解決這個棘手問題,筆者進行深入探索。?3.1附子免於久煎之依據?????早在1977年“中藥大辭典”就指出,日本將川烏,生附子在加壓罐內用110℃1公斤/平方厘米40分鐘進行處理,此毒性烏頭鹼已分解,而其毒性則為生藥 1 / 150(230頁)。經過 20多年的臨床實踐,日本又進一步完善了附子高溫高壓法,即高壓 120℃,經 2小時可破壞烏頭鹼之劇毒,這樣入湯藥毋需先煎,久煎(“中藥趣話”109頁)。?3.2目前附子炮製得與失?????1958年衛生部簡化中藥商品規格,決定只保留附子的3個品種:鹽附子,黑順片,白附片?!爸腥A本草”指出,黑順片,白附片因加工方法類似,其炮製品的總生物鹼含量下降為原生藥的1 / 6?1 / 9,而毒性雙酯型烏頭鹼含量只相當於原生藥的1 / 100;鹽附子因加工條件比較溫和,總生物鹼與上述附片類似,而毒性雙酯型烏頭鹼比上者高得多(487頁)。從中可以看出,經過這樣炮製,總生物鹼含量只是原生藥的1 / 6?1 / 9,那麼附子藥效流失則為 83.4%?88.9%,其流失的比例是驚人的。?3.3附子高溫高壓去毒效果好?????1997年“中華本草”是集傳統藥學大成並反映當代科研成果的本草巨著。該書認為,古今對川烏,附子的炮製方法雖然繁多,但歸納說來,可分為浸,泡,漂等水處理,烘,焙,炮等幹熱處理,蒸,煮等濕熱處理 3種類型。這些方法皆能達到去毒目的。但水處理生物鹼隨水流失較多,藥效受到影響;幹熱處理對總生物鹼含量影響不大,對藥效影響較小,而毒性雙酯型烏頭鹼含量相對較高;濕熱處理,特別是熱壓蒸製處理(即高溫高壓),總生物鹼含量高,毒性雙酯型烏頭鹼含量低,去毒效果好(479頁)。?3.4附子用壓力鍋熱壓處理?????筆者以“中華本草”附子熱壓蒸製法為指導,借鑒日本附子高溫高壓的成功經驗,結合國內現有的條件,對附子進行熱壓處理設計:?3.4.1附子品種的選擇?????目前制附子的商品,主要有鹽附子,黑順片,白附片3種。鑑於鹽附子的毒性雙酯型烏頭鹼含量比黑順片,白附片高,暫不以它為研究對象?!爸兴幣谘u學辭典”又指出,附子經過浸,泡,漂的炮製過程,損失總生物鹼達 80%以上,另外一個流失方面是附子去皮(274頁)。鑑於白附片去皮,暫不以它為研究對象。最後,確定了黑順片為設計目標。?3.4.2附子熱壓時間的取捨?????由於黑順片的炮製過程是取泥附子洗淨,浸入食用膽巴的水溶液中數??日,連同浸液煮至透心撈出水漂,縱切成厚片,蒸熟取出烘至半乾,再曬乾。也就是說,附子先煮沸至透心約半小時,再切成厚片蒸熟約半小時,總共蒸,煮為 1小時。鑑於黑順片是在常溫下蒸煮1小時的,按高溫高壓應當時間折半,即高溫高壓 2小時(日本經驗)減去半小時。這樣一來,黑順片高溫高壓時間就設定為 1個半小時。?3.4.3附子熱壓前準備工作?????首先,將黑順片1公斤放在22型壓力鍋裡,放冷水500毫升拌勻,蓋上鍋蓋悶 2個半小時。每隔15分鐘,即翻動一次或顛簸一下,悶半小時後,用根筷子蘸一滴浸液點在舌尖上,會感到微苦澀;悶 1小時(即第二個半小時),嘗後舌尖有微麻辣感;悶 1個半小時後,會有明顯麻辣感;悶 2小時後,會有刺舌感,此時黑順片已基本悶透,只是大個,片厚的還有硬心;悶 2個半小時後,嘗後會有針扎感,黑順片已經沒有硬心了,即全部泡軟,可進行熱壓處理。?3.4.4附子熱壓操作?????用22型壓力鍋,放冷水1000毫升(或24型壓力鍋,放冷水1200毫升),然後放入箅子(水要低於箅子),鋪上已悶好的黑順片,蓋上鍋蓋,加熱至排氣管冒蒸汽時,扣上限壓閥。當蒸汽穩定由限壓閥處排氣時,應立即調低火力,保持限壓閥間歇排氣和發生輕微響聲。一個半小時??後閉火,稍停片刻,然後打開鍋蓋,涼透後取出烘半乾,再曬乾。這樣處理的制附子,入煎劑就可以免於久煎了。注意:如果限壓閥不是“間歇排氣”?,而是“持續排氣”,說明火急了,容易燒干鍋。?3.4.5討論?????討論問題:①為什麼附子要加水500毫升,多放水不悶得更快嗎?制附子,如同熟地瓜幹,是個“慢性子”。它和水多少沒關係,如用濕手巾包裹,也可以在同樣時間內把它悶透,都得需要2個多小時。問題是水放多了,附子悶透後就會有剩餘的浸液,其浸液越多,則有效成分流失的就越多。而一公斤黑順片,放500毫升水,最後正好被全吸收,說明附子有效成分沒有流失,這是炮製的關鍵。②為什麼要悶 2個半小時?熱壓處理的要求,必須把制附子悶軟,沒有硬心。而個大,片厚的黑順片,悶 2小時還有硬心,所以要悶 2個半小時。?4關於附子煎服法的思考?????對於附子煎服法,看似簡單,可認真操作起來,每個細節都有學問。下面就從最基本的談起:?4.1煎藥器?????一般認為,煎藥以砂鍋為好。但由於砂鍋體積小,附子重劑多不適用。另外,砂鍋愛壞,如放開水,或急煎,或煎煮完放在石板上,均容易炸裂。筆者經過實踐發現,壓力鍋不但具有砂鍋的優點,如傳熱速度慢,受熱均勻,湯溫始終保持在95℃左右,這樣的溫度利於飲片內的可溶性有機物向外滲出,它還有獨特的優勢,因壓力鍋密封,即使久煎,只能從排氣孔排出微量的氣體,藥液揮發少,始終保持藥與水之適當比例,保證有效成分煎出。?4.2藥與水之比例?????一般煎藥,多加水淹過藥面一寸。由於煎藥鍋大小不一,單用淹過藥面“一寸”來表示,那水量之差別可就太大了,急需改進?!皞摗备阶觿?,四逆湯類方加水600毫升,其它制附子劑,加水為 1200?1600毫升,藥與水之比例平均值為 1:10。李可之附子劑,附子30?100?200克,加水1500?2000?2500毫升,藥與水之比例為 1:3?1??:7。這都值得我們效法的。?4.3浸泡時間?????一般附子煎劑,多為冷水浸泡半小時,偶爾有浸泡一小時的。筆者的臨床經驗,制附子至少得浸泡2小時。因為浸泡半小時,嘗後只有微苦澀;浸泡一小時,會有微麻辣感;浸泡1個半小時,會有明顯麻辣感;浸泡2小時,會有刺舌感,此時附子的有效成分已達到高峰。從理論上講,制附片只有充分泡軟,細胞膨脹,有效成分才能溶解於飲片組織中,產生滲透壓,然後擴散到水中。從中可以看出,附子浸泡少於 1小時,就不會有麻辣感,而浸泡2小時,則出現刺舌感。真可謂:好的浸泡,等於煎煮的一半。?4.4煎煮時間?4.4.1“傷寒論”附子煎煮時間?????仲景之四逆湯類方用鮮附子(如生地瓜)救急,加水600毫升,文火煎煮半小時左右;其它制附子劑,加水1200?1600毫升,文火久煎,煎者時間 1個半小時左右。?4.4.2李可附子煎煮時間?????李氏治慢性心衰,附子30?100?200克,加水1500?2000?2500毫升,文火久煎,煎煮時間 1.5?2?3小時左右;治垂死心衰,附子大劑,加水1500毫升,武火急煎,煮沸一刻鐘後,隨煎隨灌。?4.4.3筆者附子煎煮時間?????筆者治慢性心衰,使用熱壓處理(高溫高壓 1個半小時)之制附子,只煎煮1次,煎煮時間為一小時。其具體方法如下:用22或24型壓力鍋浸泡黑順片,藥與水之比例按李可之經驗加水,浸泡2小時,然後加熱至排氣管冒蒸氣時,不扣限壓閥,而應立即調低火力,保持排氣管間歇排氣,此火候正是煲湯的溫度,有利於蛋白質及可溶性有效成分向外滲出,煎煮1小時後,將藥渣撈出,如藥液多,則用武火急煎濃縮即可。為了驗證此法是否安全,筆者曾試服李可之附子重劑(45?155克)一個月,附子最高達 155克,均煎服一小時,則無不良反應,值得推廣。注意:如果排氣管不是“間歇排氣”而是“持續排氣”,說明火急了,容易燒干鍋;壓力鍋在煎煮過程中,不能打開鍋蓋,否則藥液會溢出傷人。?4.5討論?????討論問題:①附子浸泡2小時,夏季容易餿,是否有更簡便的方法?筆者經驗,可把熱壓處理之制附子,磨成玉米樣大,浸泡1小時即可。因為附子價格很便宜,不存在造假問題,故院方可自行磨成“附子米”(即玉米粒大),這樣就方便多了。②附子用重劑而煎煮1小時是否充分,安全?黑順片經過熱壓處理 1個半小時,已經去毒,毋需多慮。其煎煮是否充分,這取決於兩方面:一是浸泡時間,制附子若浸泡2小時(或附子米浸泡一小時),會有刺舌感,說明有效成分已達到最佳狀態;一是煎煮時間,李氏之經驗,附子煎煮1小時,其有效成份之分解亦達到高蜂(3頁)。?5關於附子免煎的思考?????目前,附子用重劑已經屢見不鮮了。既便是經熱壓處理之附子,可免於先煎,久煎,仍有不盡人意的地方。因為附子大劑量,則加水1500?2000?2500毫升,若煎煮1小時,那煎取的藥汁多數會超過 600毫升,這勢必要再用半?1小時濃縮藥汁,是否有更簡便的方法?筆者曾試服李可之附子重劑(?45?155克)一個月,均煎煮1小時,則無不良反應,隨後,又進一步把熱壓處理之附子磨成粉,從每次一克服起,逐日增加1克,日3次,以其湯藥送服,連續服用11天,附子粉最高達 11克,日3次。結果附子粉用到33克,相當於入煎劑之制附子66?99克,均無不良反應。所以,筆者體會,除急危重癥外,凡制附子用量在100克以下,均可改為附子粉在33克以下。為了穩妥起見,暫定為熱壓處理之附子粉1克相當於入煎劑之制附子3克(即1:3)。注意:不能用制附子直接磨粉,必須用熱壓處理之制附子(已有效破壞雙酯型烏頭鹼之毒性),這樣就安全,方便多了。?6關於附子大劑量應用的討論?6.1邢斌對附子用量的困惑?????邢斌在“急癥難病倚附子”一書中說,附子劑量小則僅用 0.3克,超大劑量用到600克,竟然相差2000倍。如此大的差異,恐怕是所有藥物中絕無僅有的。而個中緣由,殊難理解,這著實是一個令人困惑的問題(29,39頁)。他從 6個方面探討了附子大劑量應用的原因,最後提出傾向性意見:通過以上分析,我們發現附子的用量差異,應該與患者的稟賦,不同的病證及附子的產地,炮製有關,這 3個方面是合理的,而與地理氣候,風俗習慣也有一定關係,但若拘泥於此而無視患者的具體情況,則又本末倒置矣。但是,這四方面因素並非真正導致附子用量巨大差異的主要原因。事實上,恐怕主要是因為開水長時間煎煮,以及醫生的個人偏好,醫學風尚,導致了附子的大劑量應用,這似乎並不合理(35頁)。?6.2附子大劑量應用的原因?????筆者認為,附子大劑量應用的原因,應從附子本身的藥效流失和制約附子的人為因素去探討。?6.2.1附子本身的藥效流失?????附子的藥效流失主要有以下原因:①附子炮製是藥效流失的第一位原因:“中藥炮製學詞典”指出,附子在炮製過程中,經過浸,泡,漂等損失總生物鹼達 80?%以上(274頁)。所以,目前附子炮製是藥效流失的第一位原因,亦是附子大劑量應用的第一位原因。②附子浸泡時間短是藥效流失的主要原因:“傷寒論“對附子劑煎服法,沒有說明浸泡時間,這是個缺憾。一般煎附子劑,多浸泡半小時,嘗後只有微苦澀感,離麻辣相距甚遠,其有效成分大部分沒有分解出來。?③附子用開水煎煮亦是有效成分流失?????主要原因:邢斌指出,雲南地區名醫,附子用開水煎煮3小時以上。如吳佩衡用附子15?60克,加多量開水,以猛火急煎,煮沸2?3小時(91頁)。他分析,這樣做的目的,首先是出於安全考慮,因附子毒性雙酯型烏頭鹼不耐久煮??墒菫躅^鹼之毒性,也是附子鎮痛,回陽的主要成分。如長時間煎煮,附子治療痺證,亡陽的療效就會降低。若療效不顯著,就會增大附子的劑量,同時出於安全考慮又會進一步延長煎煮時間。如此反復,最後可能會達到一個有效劑量與煎煮時間的平衡點,但這時的劑量肯定會很大了,這可能是附子超過常規的原因之一。但需要指出的是用開水煎煮附子是否合理,是否會影響有效成分的煎出(34,36頁)?筆者認為,開水煎煮附子,在一般情況下是不合理的。因為制附子,類似熟地瓜幹,含有豐富的澱粉及蛋白質等,其一遇開水,猛火,表層立即凝固而形成包膜,致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情況下,又是必要的。如李可治垂死心衰,開水急煎,隨煎隨灌,以救生死於頃刻。他用開水急煎是分秒必爭,隨煎隨灌,一小時能起死回生?,F代藥理證實,附子武火急煎1小時,正是其毒性分解的高峰,附子的劇毒,亦正是垂死心衰的救命仙丹(3頁)。這與雲南地區名醫之開水久煎3小時,以去附子的毒性,是大相徑庭的。?6.2.2制約附子的人為因素?????制約附子的人為因素主要有以下情況:①病證輕重:病證本來是客觀的,但它是由醫生來掌握,所以又有“仁者見仁,智者見智”的說法,於是病證又受人的制約。前人告訴我們,有是證,用是藥。那什麼是附子證呢?李可對附子應用,分為陽虛,陽衰,格陽,亡陽,垂死之5個等級,這就是附子證。②醫學流派:中醫史上,學派林立,善用附子者,當首推傷寒派,火神派。張仲景無疑是古代醫家中最善用附子者;傷寒派傳人範中林,制附子用至500克,如少陰下利虛脫案(“範中林六經辨證醫案”143頁)?;鹕衽梢脏崥J安為代表,因善用,重用附子而得名?;鹕衽蓚魅藚桥搴?,附子用至400克,如少陰證陰盛格陽案(“吳佩衡醫案”40頁)。李可自稱為“古中醫學派”,其附子用至600克,如風心病心衰垂危案(9頁)。從中可以看出,附子證與醫學流派是制約附子用量的主要原因。?7關於附子“去麻”的討論?7.1邢斌對附子“去麻”的質疑?????關於附子“去麻”問題,邢斌曾一度以為這是鑑別附子煎煮後是否有毒的好方法。但經反復實踐後,發現不少疑問。他第一次實驗,取單味附子10克,煎煮10分鐘,嘗 1勺,味苦;繼續煎煮20分鐘,再嘗,仍是味苦。其後又分別用單味附子100克,200克,煎煮20分鐘,嘗 1勺,味苦;當時沒有出現麻辣的口味,之後也沒有出現口麻的感覺。由於沒有出現麻辣或口麻的感覺,所以最後還是沒有把這個問題弄清楚(38頁)。?7.2附子麻辣與麻口均有根據?????“中藥大辭典”指出,黑順片在炮製過程中,用水漂洗至口嘗無麻辣感時,可以撈出蒸熟,然後曬乾(1197頁)?!敖饏T”在烏頭湯服法中指出,服七合(140毫升,為全劑 2 / 3),服後唇舌微覺麻木為“知”,不知(無比感覺),則“盡服之”,即把所剩的1 / 3藥液全部服下。這前者是說附子在炮製過程中“去麻辣”,而後者是說烏頭湯(附子與烏頭同理)服法以“麻口”為度,說明前人關於附子“去麻“都是有根據的。?7.3附子麻辣與麻口之別?????附子之麻辣感,確切地說是指舌,如“中藥大辭典”就明白指出是“味辛辣而舌麻”(228頁)。附子之麻口,應當是指口唇及舌麻木。麻辣,是附子藥液作用於舌的味覺神經瞬間即時感覺,麻口,是藥液通過胃而作用於中樞神經的中毒反應,其時間多在藥後半小時。所以,“中藥大辭典”又進一步指出,烏頭鹼中毒時間短者,多在服藥後 30分鐘之內先覺口唇舌麻木,長者 1?2小時後出現(231頁)。李可救治心衰用附子重劑,常等患者服藥40分鐘反應正常後才能離開,其道理就在這裡,應當牢記。?7.4附子麻辣與麻口用途?????附子之麻辣主要用於:①炮製火候:如黑順片的炮製,切片用水漂洗至口嘗無麻辣感時,再取出蒸熟,曬乾。②浸泡火候:臨床經驗證明,制附子浸泡一小時才有微麻辣,而至2小時嘗後會有刺舌感,說明此時浸泡達到了最佳狀態。③煎煮火候:制附子如不經過浸泡,而用開水急煎一小時,正是其毒性分解的高峰,口嘗會有麻辣感,李可常用此法治垂死心衰,如無脈垂死心衰案(3頁)。治慢性心衰,則文火久煎2小時左右,意在去麻。附子之麻口主要用於:①服藥效應:李氏用烏頭附子劑治類風濕,服藥以“知”為度,“不知”則增加藥量,直至出現唇舌稍感麻木為止。如類風濕性關節炎合併硬皮病案(208)。②服藥中毒反應:因附子使用或煎煮不當而中毒,若在半小時內出現口唇舌麻木,即可診斷。?7.5附子在特殊情況下“不去麻”??????根據附子麻辣與麻口之5種用途,可以看出,附子並不是一味“去麻”,如附子麻辣之“煎煮火候”用於垂死心衰,麻口之“服藥效應”用於類風濕類病,便是“不去麻”之明徵。這是李可之成功經驗,是利用附子的“毒性”治病,是比較特殊的例子,詳見有關案例(3208頁)?。?????至此,我們再回過頭來看邢斌單煎“附子200克”的話題。若單從煎煮時間談起(不涉及浸泡時間),其煎煮20分鐘,時間太短了,只有達到 1小時才能有麻辣的口味;若從整個煎服法而論,只要浸泡時間或煎煮時間至1小時,均可出現麻辣感,甚至會出現麻口的感覺。?????李可研究附子的思路,現簡要歸納如下:關於附子用量:陽虛用小劑,陽衰用平劑,格陽用平劑,亡陽用中劑,垂死用大劑;關於附子煎服法:附子30?100?200克,加水1500?2000?2500毫升,慢性心衰,文火久煎,垂死心衰,開水急煎;關於附子“去麻”:治垂死心衰不去麻,治類風濕亦不去麻。

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